Leczenie raka piersi.

Rak piersi. Dorośli w tym pacjentki w podeszłym wieku. Zalecana dawka tamoksyfenu to 20 mg do 40 mg na dobę, podawanych w dawkach podzielonych 2x/dobę lub jako 1 dawka raz/dobę. We wczesnym stadium choroby, obecnie rekomenduje się leczenie nie krótsze niż 5 lat. Należy określić optymalną długość leczenia lekiem. Dzieci i młodzież. Nie zaleca się stosowania produktu u dzieci, ponieważ nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania w tej grupie wiekowej.

Leku nie wolno stosować u kobiet w ciąży. U pacjentek w okresie przed menopauzą należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem leczenia raka piersi. Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Podczas stosowania preparatu w leczeniu raka piersi, u niektórych pacjentek przed menopauzą dochodzi do zahamowania miesiączkowania. Podczas leczenia produktem obserwowano zwiększenie częstości występowania zmian w błonie śluzowej macicy, takich jak przerost, polipy, rak. Obserwowano również zwiększenie częstości występowania mięśniaków macicy (głównie złośliwych guzów mieszanych mezodermalnych). Mechanizm powstawania tych zmian jest nieznany lecz może być skutkiem działania leku podobnego do działania estrogenów. Należy bardzo dokładnie badać pacjentki, które były wcześniej leczone produktem i podczas leczenia występowały u nich działania niepożądane ze strony układu rozrodczego, zwłaszcza krwawienia z dróg rodnych, zaburzenia miesiączkowania, upławy, bóle i/lub uczucie ciężkości w dole brzucha. Podczas badań klinicznych obserwowano u pacjentek leczonych tamoksyfenem z powodu raka piersi występowanie pierwotnych nowotworów innych niż nowotwór drugiej piersi lub błony śluzowej macicy. Nie ustalono związku przyczynowo skutkowego pomiędzy występowaniem tych nowotworów a podawaniem tamoksyfenu. Znaczenie kliniczne tych obserwacji nie jest jasne. W opóźnionej mikrochirurgicznej rekonstrukcji piersi przyjmowanie produktu leczniczego Nolvadex D może zwiększać ryzyko powikłań w obrębie przeszczepionych mikronaczyniowych płatów tkanek własnych. Ryzyko wystąpienia żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego było 2-3-krotnie większe u zdrowych kobiet przyjmujących tamoksyfen. U pacjentek z rakiem piersi należy przeprowadzać szczegółowy wywiad, w tym również wywiad rodzinny dotyczący występowania żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego. Jeżeli u pacjentki występują czynniki sprzyjające występowaniu zaburzeń zatorowo-zakrzepowych, należy przeprowadzić szczegółowe badania w celu potwierdzenia czynników ryzyka wystąpienia zespołu zakrzepowozatorowego i korzyści wynikających z leczenia. U niektórych pacjentek uzasadnione może być jednoczesne zastosowanie tamoksifenu i profilaktyki przeciwzakrzepowej. Dodatkowe ryzyko wystąpienia żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego zwiększa się wraz z wiekiem, w przypadku znacznej otyłości oraz w przypadku występowania innych czynników ryzyka tego zespołu. U wszystkich pacjentek należy rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z leczenia tamoksyfenem przed jego zastosowaniem. U pacjentek z rakiem piersi, ryzyko wystąpienia zespołu zatorowo-zakrzepowego jest większe również w przypadku jednoczesnego stosowania chemioterapii. U niektórych pacjentek z rakiem piersi, u których stwierdzono wiele czynników ryzyka zespołu zakrzepowo-zatorowego, uzasadnione może być zastosowanie długookresowej profilaktyki przeciwzakrzepowej. U pacjentek z rakiem piersi leczenie tamoksyfenem można przerwać jedynie wtedy, gdy ryzyko wystąpienia zakrzepicy przeważa nad ryzykiem związanym z nagłym przerwaniem leczenia. Wszystkie pacjentki powinny być objęte odpowiednio dobranym, profilaktycznym postępowaniem przeciwzakrzepowym, obejmującym pończochy o regulowanym stopniu ucisku noszone przez czas pobytu w szpitalu, wczesną mobilizację (o ile to możliwe) oraz leki przeciwzakrzepowe. Jeśli u jakiejkolwiek pacjentki wystąpi zdarzenie zakrzepowo-zatorowe, tamoksyfen należy natychmiast odstawić i włączyć odpowiednie leczenie zakrzepicy. U pacjentek otrzymujących tamoksyfen z powodu raka piersi decyzję o wznowieniu leczenia tamoksyfenem należy podjąć biorąc pod uwagę całkowite ryzyko dla pacjentki. U niektórych pacjentek z rakiem piersi uzasadniona może być kontynuacja leczenia tamoksyfenem z jednoczesną profilaktyczną antykoagulacją. Pacjentkom należy zalecać, aby natychmiast zgłaszały się do swoich lekarzy, jeśli stwierdzą u siebie jakiekolwiek objawy choroby zakrzepowo-zatorowej. Tabl. zawiera 216,4 mg laktozy. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Podczas stosowania leku zalecane jest unikanie spożywania alkoholu. W piśmiennictwie wykazano, że osoby z wolnym metabolizmem przy udziale CYP2D6 mają zmniejszone osoczowe stężenie endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Jednoczesne przyjmowanie leków hamujących CYP2D6 może prowadzić do zmniejszenia stężeń aktywnego metabolitu endoksyfenu. W związku z tym, o ile to możliwe, w czasie leczenia tamoksyfenem należy unikać stosowania silnych inhibitorów CYP2D6 (np. paroksetyny, fluoksetyny, chinidyny, cinakalcetu czy bupropionu). Jest mało prawdopodobne, aby produkt miał wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jednak, w związku ze zgłaszanym uczuciem zmęczenia po zastosowaniu leku należy zachować ostrożność, podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, gdy takie objawy utrzymują się.

Podczas jednoczesnego stosowania tamoksyfenu i leków przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny może zwiększyć się działanie przeciwzakrzepowe. Zaleca się kontrolowanie parametrów układu krzepnięcia u pacjentów leczonych jednocześnie tymi lekami. Podczas jednoczesnego stosowania tamoksyfenu i leków cytotoksycznych występuje zwiększone ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych. W związku ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu zakrzepowo-zatorowego w tej grupie pacjentek, należy rozważyć stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej podczas chemioterapii. Wykazano, że stosowanie tamoksyfenu w połączeniu z inhibitorem aromatazy (np. anastrozolem) jako terapią adjuwantową nie zapewnia większej skuteczności w porównaniu ze stosowaniem samego tamoksyfenu. W związku z tym, że tamoksyfen i jego główne metabolity (N-demetylotamoksyfen i 4 hydroksytamoksyfen) są metabolizowane przez cytochrom P450 3A4, należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków takich jak ryfampicyna, o których wiadomo, że indukują ten enzym, gdyż możliwe jest zmniejszenie stężeń tamoksyfenu. Kliniczne znaczenie tego zmniejszenia stężeń nie jest znane. Opisano farmakokinetyczne interakcje z inhibitorami izoenzymu CYP2D6, wykazujące 65-75% zmniejszenie stężenia w osoczu jednej z najbardziej aktywnych postaci leku, czyli 4-hydroksy-Ndesmetylotamoksyfenu (endoksyfenu). W badaniach opisywano zmniejszenie skuteczności tamoksyfenu podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) (np. paroksetyny). W związku z tym, że nie można wykluczyć osłabienia działania tamoksyfenu, należy unikać jednoczesnego stosowania tego leku z silnymi inhibitorami CYP2D6 (np. paroksetyną, fluoksetyną, chinidyną, cinakalcetem czy bupropionem).

Nie wolno stosować tamoksyfenu u kobiet w ciąży. Zanotowano nieliczne przypadki poronień spontanicznych, wad płodów oraz zgonów płodów po zastosowaniu tamoksifenu. Nie ustalono związku przyczynowego tych zmian ze stosowaniem tamoksyfenu. Badania przeprowadzone u szczurów, królików i małp nie wykazały teratogennego działania tamoksyfenu. W badaniach rozwoju układu rozrodczego w okresie płodowym prowadzonych na gryzoniach stosowanie tamoksyfenu wiązało się ze zmianami podobnymi do tych, jakie wywoływał estradiol, etynyloestradiol, klomifen i dietylostilbestrol (DES). Mimo iż kliniczne znaczenie tych zmian nie jest znane, niektóre z nich, szczególnie gruczolistość pochwy, są podobne do zmian obserwowanych u młodych kobiet, które były narażone na ekspozycję na DES in utero i które mają ryzyko rozwoju raka jasnokomórkowego pochwy lub szyjki macicy na poziomie 1 do 1000. Ekspozycję na tamoksyfen opisywano jedynie u niewielkiej liczby kobiet w ciąży. Ekspozycja ta nie powodowała późniejszej gruczolistości pochwy ani raka jasnokomórkowego pochwy lub szyjki macicy u młodych kobiet z przebytą ekspozycją na tamoksyfen in utero. Kobiety, które w okresie leczenia mogą zajść w ciążę, powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji, inne niż hormonalne środki antykoncepcyjne. U pacjentek w okresie przed menopauzą należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem leczenia tamoksyfenem. Pacjentka powinna być poinformowana o możliwości uszkodzenia płodu, jeśli ciąża wystąpi w okresie przyjmowania tamoksyfenu lub w ciągu 2 m-cy po zakończeniu leczenia. Brak danych dotyczących przenikania tamoksifenu do mleka karmiących kobiet, dlatego nie zaleca się stosowania tamoksyfenu w okresie karmienia piersią. Decyzja o zaprzestaniu karmienia lub zaprzestaniu leczenia produktem powinna zostać podjęta po uwzględnieniu korzyści dla matki wynikających z kontynuowania leczenia.

Jeśli nie określono, następujące kategorie częstości występowania działań niepożądanych zostały ustalone w wyniku analizy działań niepożądanych zgłaszanych w dużym badaniu III fazy, przeprowadzonym przy udziale 9 366 kobiet po menopauzie z operacyjnym rakiem piersi, leczonych przez 5 lat, i jeśli nie określono, nie wzięto pod uwagę częstości występowania w grupie porównawczej lub czy badacz uznał zdarzenie za powiązane z badanym lekiem. Działania niepożądane występujące po zastosowaniu tamoksyfenu wynikają albo z działania farmakologicznego leku, np. uderzenia gorąca, krwawienie z dróg rodnych, upławy, świąd sromu, przemijające nasilenie objawów choroby nowotworowej, albo z działania ogólnego, np. zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy, rozkojarzenie oraz w bardzo rzadkich przypadkach zatrzymanie płynów w ustroju i łysienie. Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (często) włókniakomięśniaki macicy; (niezbyt często) rak endometrium; (rzadko) mięsaki macicy (głównie złośliwe guzy mieszane mezodermalne). Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) anemia; (niezbyt często) trombocytopenia, leukopenia; (rzadko) neutropenia, agranulocytoza. Zaburzenia układu immunologicznego: (często) reakcje nadwrażliwości. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo często) zatrzymanie płynów; (niezbyt często) hiperkalcemia (u pacjentek z przerzutami do kości). Zaburzenia układu nerwowego: (często) incydenty niedokrwienia mózgu, bóle głowy, zamroczenia, zaburzenia czucia (w tym parestezje i zaburzenia smaku); (rzadko) zapalenie nerwu wzrokowego, neuropatia. Zaburzenia oka: (często) zaćma, retinopatia; (niezbyt często) zaburzenia widzenia; (rzadko) zmiany rogówki. Zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) uderzenia gorąca. Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) śródmiąższowe zapalenie płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) wymioty, biegunka, zaparcia; (niezbyt często) zapalenie trzustki. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) zmiany aktywności enzymów wątrobowych, stłuszczenie wątroby; (niezbyt często) marskość wątroby; (rzadko) zapalenie wątroby, cholestaza, niewydolność wątroby, uszkodzenie komórek wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo często) wysypka skórna; (często) łysienie; (rzadko) obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevens-Johnsona, zapalenie naczyń skórnych, pecherzyca, rumień wielopostaciowy; (bardzo rzadko) skórny toczeń rumieniowaty. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) kurcze mięśni nóg, bóle mięśni. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo często) krwawienie z dróg rodnych; (często) świąd sromu, zmiany endometrium (w tym hiperplazja i polipy); (rzadko) endometrioza, torbielowate obrzęki jajników, polipy pochwy, powiększenie guza. Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne: (bardzo rzadko) późna porfiria skórna. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) zmęczenie. Badania laboratoryjne: (często) zwiększenie stężenia triglicerydów. Procedury chirurgiczne i medyczne: (często) incydenty zakrzepowe (w tym zakrzepica żył głębokich, zakrzepica naczyń drobnych i zator tętnicy płucnej).

Teoretycznie należy oczekiwać, że przedawkowanie spowoduje nasilenie wymienionych powyżej farmakologicznych działań niepożądanych. Badania na zwierzętach pokazują, że bardzo duże przedawkowanie (dawki 100-200 x większe od zalecanej dawki dobowej) może powodować działanie estrogenne. Istnieją doniesienia w piśmiennictwie, że stosowanie tamoksyfenu w dawkach kilkakrotnie większych od dawki standardowej może wiązać się z wydłużeniem odstępu QT w EKG. Nie ma specyficznej odtrutki w razie przedawkowania i leczenie powinno być objawowe.

Tamoksyfen jest niesteroidową pochodną trifenyloetylenu, wykazującą szerokie spektrum działań farmakologicznych, działając w różnych tkankach jako agonista estrogenów lub antagonista estrogenów. U chorych z rakiem piersi tamoksyfen na poziomie guza działa przede wszystkim jako antyestrogen, zapobiegając wiązaniu się estrogenów u receptorem estrogenowym. U pacjentek ze stwierdzoną lub nieznaną obecnością receptora estrogenowego w guzie, wspomagająca terapia tamoksyfenem wykazała znaczącą redukcję wznowień nowotworu i wydłużenie 10-letniej przeżywalności, osiągając znacząco lepsze efekty podczas 5-letniego leczenia w porównaniu z 1-2-letnią terapią. Korzyści te występują w dużym stopniu niezależnie od wieku, menopauzy, dawki tamoksyfenu i dodatkowej chemioterapii.

1 tabl. zawiera 20 mg tamoksyfenu w postaci tamoksyfenu cytrynianu.