POChP. Tiotropium jest wskazany jako lek rozszerzający oskrzela w leczeniu podtrzymującym w celu złagodzenia objawów u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Astma. Produkt leczniczy jest wskazany jako dodatkowy lek rozszerzający oskrzela w leczeniu podtrzymującym u pacjentów w wieku 6 lat i starszych z ciężką astmą, u których wystąpiło jedno lub więcej ciężkich zaostrzeń astmy w poprzedzającym roku.

Produkt leczniczy przeznaczony jest wyłącznie do stosowania wziewnego. Wkład z lekiem można umieszczać i stosować jedynie w inhalatorze. 2 rozpylenia z inhalatora odpowiadają 1 dawce leczniczej. Dawką zalecaną dla dorosłych jest 5 µg tiotropium podawane jako 2 rozpylenia z inhalatora, raz/dobę, o tej samej porze każdego dnia. Nie należy przekraczać zalecanej dawki. W leczeniu astmy pełne korzyści terapeutyczne będą widoczne po przyjęciu kilku dawek produktu leczniczego. U dorosłych pacjentów z ciężką astmą, tiotropium powinno być stosowane jako uzupełnienie wziewnych kortykosteroidów (≥800 μg budezonidu/dobę lub równoważna dawka innego wziewnego kortykosteroidu) i co najmniej jednego leku kontrolującego. Pacjenci w podeszłym wieku mogą stosować bromek tiotropiowy w zalecanej dawce. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek mogą stosować bromek tiotropiowy w zalecanej dawce. Pacjenci z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (Cl_Cr ≤50 ml/min.)46 Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby mogą stosować bromek tiotropiowy w zalecanej dawce. Dzieci i młodzież. Astma. Zalecana dawka dla pacjentów w wieku 6-17 lat wynosi 5 μg tiotropium podawanych jako 2 rozpylenia z inhalatora raz/dobę, o tej samej porze. U młodzieży (w wieku 12-17 lat) z ciężką astmą tiotropium powinno być stosowane jako uzupełnienie wziewnych kortykosteroidów (>800-1600 μg budezonidu/dobę lub równoważna dawka innego wziewnego kortykosteroidu) i jednego leku kontrolującego lub jako uzupełnienie wziewnych kortykosteroidów (400-800 µg budezonidu/dobę lub równoważna dawka innego wziewnego kortykosteroidu) z dwoma lekami kontrolującymi. U dzieci (w wieku 6-11 lat) z ciężką astmą tiotropium powinno być stosowane jako uzupełnienie wziewnych kortykosteroidów (> 400 µg budezonidu/dobę lub równoważna dawka innego wziewnego kortykosteroidu) i jednego leku kontrolującego lub jako uzupełnienie wziewnych kortykosteroidów (200-400 µg budezonidu/dobę lub równoważna dawka innego wziewnego kortykosteroidu) z dwoma lekami kontrolującymi. Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu leczniczego u dzieci w wieku 6-17 lat z umiarkowaną astmą. Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu leczniczego u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Dostępne obecnie dane opisano w ChPL, jednakże nie można określić zalecanego dawkowania. POChP. Stosowanie produktu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat nie jest właściwe. Mukowiscydoza. Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego.

W celu zapewnienia właściwego stosowania produktu leczniczego lekarz lub inny wykwalifikowany pracownik służby zdrowia powinien poinstruować pacjenta jak używać inhalator. Szczegóły dotyczące użytkowania inhalatora - patrz ChPL.

Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na bromek tiotropiowy, atropinę lub jej pochodne, takie jak ipratropium, czy oksytropium, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Bromku tiotropiowego jako leku rozszerzającego oskrzela przeznaczonego do stosowania raz/dobę w terapii podtrzymującej, nie należy stosować jako początkowego leczenia ostrych napadów skurczu oskrzeli lub w celu doraźnego złagodzenia ostrych objawów choroby. W przypadku wystąpienia ostrego napadu skurczu oskrzeli należy zastosować szybko działającego β₂ -agonistę. Produktu nie należy stosować w leczeniu astmy jako monoterapii (leczenia 1-go rzutu). Pacjentów z astmą należy pouczyć, aby po rozpoczęciu stosowania produktu nie przerywali stosowania leków przeciwzapalnych, tj. wziewnych kortykosteroidów, nawet jeśli nastąpi poprawa ich stanu zdrowia. Po zastosowaniu bromku tiotropiowego w roztworze do inhalacji, mogą wystąpić natychmiastowe reakcje nadwrażliwości. Ze względu na działanie przeciwcholinergiczne, podczas stosowania bromku tiotropiowego, należy zachować ostrożność u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania, rozrostem gruczołu krokowego lub zwężeniem szyi pęcherza moczowego. Leki stosowane wziewnie mogą powodować odruchowy skurcz oskrzeli. Tiotropium należy stosować ostrożnie u osób z przebytym niedawno zawałem serca (< 6 m-cy); jakąkolwiek niestabilną czy zagrażającą życiu arytmią lub arytmią wymagającą interwencji, lub zmianą terapii lekowej w ciągu ostatniego roku; hospitalizacją z powodu niewydolności serca (klasa NYHA III lub IV) przebytą w ciągu ostatniego roku. Tacy pacjenci zostali wyłączeni z badań klinicznych, gdyż antycholinergiczny mechanizm działania leku może mieć wpływ na powyższe stany. Ponieważ stężenie leku w osoczu krwi zwiększa się wraz ze zmniejszeniem czynności nerek, u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (Cl_Cr ≤ 50 ml/min), bromek tiotropiowy należy stosować jedynie wtedy, gdy spodziewana korzyść dla pacjenta przewyższa potencjalne ryzyko. Brak długoterminowego doświadczenia dotyczącego stosowania bromku tiotropiowego u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Nie wolno dopuścić, aby podczas inhalacji bromek tiotropiowy dostał się do oczu. Pacjenta należy uprzedzić, że może to spowodować wystąpienie lub zaostrzenie objawów jaskry z wąskim kątem przesączania, ból oka lub dyskomfort, przemijające niewyraźne widzenie, widzenie tęczowej obwódki wokół źródła światła lub zmienione widzenie kolorów jednocześnie z zaczerwienieniem oczu wywołanym przekrwieniem spojówek i obrzękiem rogówki. W przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych objawów, pacjent powinien przerwać stosowanie bromku tiotropiowego i niezwłocznie skonsultować się z lekarzem specjalistą. Suchość błony śluzowej jamy ustnej obserwowana w trakcie stosowania leków przeciwcholinergicznych, może po dłuższym czasie powodować próchnicę zębów. Bromku tiotropiowego nie należy stosować częściej niż raz/dobę. Produkt nie jest zalecany do stosowania w mukowiscydozie. W przypadku stosowania u pacjentów chorych na mukowiscydozę może nasilić objawy podmiotowe i przedmiotowe mukowiscydozy (np. ciężkie działania niepożądane, zaostrzenia płucne i zakażenia układu oddechowego). Nie przeprowadzono badań nad wpływem produktu leczniczego na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Wystąpienie zawrotów głowy lub niewyraźnego widzenia może mieć wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Chociaż nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji leku, podawanie bromku tiotropiowego równocześnie z innymi lekami często stosowanymi w leczeniu POChP, takimi jak: sympatykomimetyki rozszerzające oskrzela, metyloksantyny, steroidy doustne i wziewne, nie powodowało wystąpienia interakcji lekowych. Nie stwierdzono, by stosowanie długo działających β-agonistów (ang. LABA) lub glikokortykosteroidów wziewnych (ang. ICS) wpływało na zmianę ekspozycji na tiotropium. Jednoczesne podawanie bromku tiotropiowego i innych leków zawierających substancje o działaniu przeciwcholinergicznym nie było badane i w związku z tym ich jednoczesne stosowanie nie jest zalecane.

Istnieje bardzo ograniczona liczba danych dotyczących stosowania tiotropium u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni ani pośredni toksyczny wpływ na reprodukcję po dawkach mających znaczenie kliniczne. W celu zachowania ostrożności należy unikać stosowania produktu podczas ciąży. Nie wiadomo czy bromek tiotropiowy przenika do mleka matki. Pomimo, że wyniki badań przeprowadzonych na gryzoniach wskazują, że tylko niewielkie ilości bromku tiotropiowego przenikają do mleka matki, stosowanie preparatu w okresie karmienia piersią nie jest zalecane. Bromek tiotropiowy jest substancją o długim działaniu. Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu karmienia piersią, bądź też o kontynuowaniu lub przerwaniu stosowania produktu leczniczego należy podjąć biorąc pod uwagę korzyści dla dziecka, wynikające z karmienia piersią oraz korzyści dla matki wynikające ze stosowania produktu leczniczego.

Większość wymienionych działań niepożądanych związana jest z przeciwcholinergicznymi właściwościami bromku tiotropiowego. Częstości występowania przypisane poniżej wymienionym działaniom niepożądanym oparte są na nieskorygowanych częstościach występowania działań niepożądanych (tj. działaniach przypisanych tiotropium), zaobserwowanych w grupie przyjmującej tiotropium (3 282 pacjentów) na podstawie łącznej analizy 6 badań klinicznych kontrolowanych placebo z udziałem pacjentów chorych na astmę (1 256 pacjentów) z okresami leczenia wynoszącymi od 4 tyg. do 1 roku. POChP. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (nieznana) odwodnienie. Zaburzenia układu nerwowego: (niezbyt często) zawroty głowy, ból głowy; (rzadko) bezsenność. Zaburzenia oka: (rzadko) jaskra, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niewyraźne widzenie. Zaburzenia serca: (rzadko) migotanie przedsionków, kołatanie serca, częstoskurcz nadkomorowy, tachykardia. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) kaszel, zapalenie gardła, dysfonia; (rzadko) krwawienie z nosa, skurcz oskrzeli, zapalenie krtani; (nieznana) zapalenie zatok. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) suchość błony śluzowej jamy ustnej; (niezbyt często) zaparcia, kandydoza jamy ustnej i gardła; (rzadko) dysfagia, choroba refluksowa przełyku, próchnica zębów, zapalenie dziąseł, zapalenie języka; (nieznana) zapalenie jamy ustnej, niedrożność jelit, w tym porażenna niedrożność jelit, nudności. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej, zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) wysypka, świąd; (rzadko) obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, zakażenie skóry, owrzodzenie skóry, sucha skóra; (nieznana) nadwrażliwość (w tym reakcje natychmiastowe), reakcje anafilaktyczne. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (nieznana) obrzęk stawów. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zatrzymanie moczu, bolesne lub utrudnione oddawanie moczu; (rzadko) zakażenie dróg moczowych. Astma. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (nieznana) odwodnienie. Zaburzenia układu nerwowego: (niezbyt często) zawroty głowy, ból głowy, bezsenność. Zaburzenia oka: (nieznana) jaskra, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niewyraźne widzenie. Zaburzenia serca: (nieznana) migotanie przedsionków; (niezbyt często) kołatanie serca; (nieznana) częstoskurcz nadkomorowy, tachykardia. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) kaszel, zapalenie gardła, dysfonia; (nieznana) krwawienie z nosa; (niezbyt często) skurcz oskrzeli; (nieznana) zapalenie krtani, zapalenie zatok. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) suchość błony śluzowej jamy ustnej; (rzadko) zaparcia; (niezbyt często) kandydoza jamy ustnej i gardła; (nieznana) dysfagia, choroba refluksowa przełyku, próchnica zębów; (rzadko) zapalenie dziąseł; (nieznana) zapalenie języka; (rzadko) zapalenie jamy ustnej; (nieznana) niedrożność jelit, w tym porażenna niedrożność jelit, nudności. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej, zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) wysypka, świąd, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka; (nieznana) zakażenie skóry, owrzodzenie skóry, sucha skóra; (rzadko) nadwrażliwość (w tym reakcje natychmiastowe); (nieznana) reakcje anafilaktyczne. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (nieznana) obrzęk stawów. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) zatrzymanie moczu, bolesne lub utrudnione oddawanie moczu, zakażenie dróg moczowych. W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów chorych na POChP często obserwowanymi działaniami niepożądanymi były działania niepożądane związane z przeciwcholinergicznym działaniem produktu leczniczego takie jak suchość błony śluzowej jamy ustnej, która występowała u około 2,9% pacjentów. U pacjentów chorych na astmę częstość występowania suchości błony śluzowej jamy ustnej wynosiła 1,2%. W 7 badaniach klinicznych z udziałem pacjentów chorych na POChP suchość błony śluzowej jamy ustnej była przyczyną przerwania leczenia u 3 spośród 3 282 (0,1%) pacjentów przyjmujących tiotropium. W 6 badaniach klinicznych z udziałem pacjentów chorych na astmę (1 256 pacjentów) nie wystąpiły przypadki przerwania leczenia z powodu suchości błony śluzowej jamy ustnej. Do ciężkich działań niepożądanych wynikających z przeciwcholinergicznego działania produktu leczniczego należą: jaskra, zaparcia, niedrożność jelit, w tym porażenna niedrożność jelit oraz zatrzymanie moczu. Działanie przeciwcholinergiczne produktu może nasilać się z wiekiem.

Podawanie dużych dawek bromku tiotropiowego może prowadzić do wystąpienia przedmiotowych i podmiotowych objawów związanych z przeciwcholinergicznym działaniem leku. Jednakże, po podaniu zdrowym ochotnikom do 340 µg bromku tiotropiowego w pojedynczej dawce wziewnej nie zaobserwowano niepożądanych działań związanych z ogólnoustrojowym działaniem przeciwcholinergicznym. Dodatkowo, po zastosowaniu u zdrowych ochotników tiotropium w postaci roztworu do inhalacji, w dawce do 40 µg/dobę przez 14 dni, poza suchością błony śluzowej jamy ustnej i gardła i suchością błony śluzowej nosa oraz znacznie zmniejszonego wydzielania śliny począwszy od 7-go dnia, nie zanotowano istotnych działań niepożądanych.

Bromek tiotropiowy jest długo działającym, wybiórczym antagonistą receptorów muskarynowych. Wykazuje on podobne powinowactwo do poszczególnych podtypów receptora muskarynowego (od M₁ do M₅). W drogach oddechowych bromek tiotropiowy wiąże się kompetycyjnie i odwracalnie z receptorami M₃ w mięśniach gładkich oskrzeli, przeciwdziałając cholinergicznemu (zwężającemu oskrzela) wpływowi acetylocholiny i prowadząc do zmniejszenia napięcia mięśni gładkich oskrzeli. Działanie to jest zależne od dawki i utrzymuje się ponad 24 h. Jako lek przeciwcholinergiczny o strukturze N-czwartorzędowej, bromek tiotropiowy stosowany wziewnie odznacza się wybiórczym, miejscowym działaniem na oskrzela. Stężenia terapeutyczne, przy których nie występują ogólnoustrojowe objawy działania przeciwcholinergicznego mieszczą się w dopuszczalnym zakresie. Bardzo powolna dysocjacja cząsteczki tiotropium w szczególności od receptorów M₃, ujawnia się w postaci istotnie dłuższego okresu połowicznej dysocjacji w porównaniu z ipratropium. Dysocjacja tiotropium od receptorów M₂ jest szybsza niż w przypadku receptorów M₃) czego przejawem w czynnościowych badaniach in vitro była (kinetycznie zależna) selektywność w stosunku do podtypu receptora M₃ względem M₂. Duża siła działania, bardzo wolna dysocjacja od receptora i wybiórczość po miejscowym podaniu wziewnym znalazły swoje kliniczne odzwierciedlenie w postaci istotnego i długotrwałego działania rozszerzającego oskrzela u pacjentów z POChP i astmą.

1 dawka odmierzona zawiera 2,5 µg tiotropium (na 1 dawkę leczniczą składają się 2 rozpylenia), co odpowiada 3,124 µg jednowodnego bromku tiotropiowego. Dawka odmierzona jest to dawka, która po przejściu przez ustnik inhalatora jest dostępna dla pacjenta.