Leczenie nadciśnienia tętniczego. Leczenie objawowej niewydolności serca. Zapobieganie objawowej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF] ≤35 %).

Dawkę należy ustalić indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta i wartości ciśnienia tętniczego. Pokarm nie ma wpływu na wchłanianie enalaprylu maleinianu. Nadciśnienie tętnicze. Dawka początkowa wynosi od 5 mg do maks. 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia i stanu ogólnego pacjenta. Produkt leczniczy podaje się raz/dobę. W łagodnym nadciśnieniu tętniczym zalecana dawka początkowa wynosi 5-10 mg. U pacjentów z dużą aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (np.: nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, niedobór soli i/lub zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa krwi, niewyrównana niewydolność serca lub ciężkie nadciśnienie) po przyjęciu dawki początkowej może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia krwi. W przypadku takich pacjentów zaleca się dawkę początkową 5 mg lub mniejszą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod kontrolą lekarza. Rozpoczęcie leczenia enalaprylem po uprzedniej terapii dużymi dawkami leków moczopędnych może powodować zmniejszoną objętość wewnątrznaczyniową i ryzyko niedociśnienia. U takich pacjentów zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg lub mniej. Jeśli to możliwe, należy odstawić leki moczopędne na 2-3 dni przed rozpoczęciem podawania produktu leczniczego. Konieczne jest monitorowanie czynności nerek i stężenia potasu w surowicy krwi. Zazwyczaj stosowana dawka podtrzymująca wynosi 20 mg na dobę. Maks. dobowa dawka podtrzymująca wynosi 40 mg. Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory. W leczeniu objawowej niewydolności serca produkt leczniczy stosuje się w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oraz, w razie potrzeby - z glikozydami naparstnicy lub beta-adrenolitykami. Dawka początkowa produktu leczniczego dla pacjentów z objawową niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg i należy podawać ją pod ścisłą kontrolą lekarza w celu ustalenia wpływu rozpoczęcia leczenia na ciśnienie tętnicze krwi. W przypadku niewystąpienia objawowego niedociśnienia po rozpoczęciu podawania produktu leczniczego w niewydolności serca, bądź po wyrównaniu objawowego niedociśnienia, dawkę należy stopniowo zwiększać, aż do uzyskania zazwyczaj stosowanej dawki podtrzymującej 20 mg, podawanej w pojedynczej dawce dobowej lub dwóch dawkach podzielonych, zależnie od tolerancji leku przez pacjenta. Zaleca się zwiększanie dawki w ciągu 2-4 tyg. Maks. dawka dobowa wynosi 40 mg, podawana w dwóch dawkach podzielonych. Proponowane zwiększanie dawki produktu leczniczego u pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory. Tydz. 1 - Dzień 1 - 3: 2,5 mg/dobę (szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących leki moczopędne) w dawce pojedynczej, dzień 4 - 7: 5 mg/dobę w dwóch dawkach podzielonych. Tydz. 2 - 10 mg/dobę w dawce pojedynczej lub dwóch dawkach podzielonych. Tydz. 3 i 4 - 20 mg/dobę w dawce pojedynczej lub dwóch dawkach podzielonych. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących leki moczopędne. Należy uważnie kontrolować ciśnienie tętnicze krwi i czynność nerek, zarówno przed, jak i po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym, ponieważ obserwowano niedociśnienie tętnicze i (rzadziej) niewydolność nerek. Jeśli jest to możliwe, u pacjentów otrzymujących leki moczopędne, dawkę tych leków należy zmniejszyć przed rozpoczęciem podawania produktu leczniczego. Wystąpienie niedociśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej produktu leczniczego nie oznacza, że niedociśnienie wystąpi ponownie w trakcie dalszego leczenia produktem leczniczym i nie wyklucza możliwości jego długotrwałego stosowania. Należy monitorować stężenie potasu w surowicy krwi i czynność nerek. Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek. Należy wydłużyć odstęp między podaniem kolejnych dawek leku i/lub zmniejszyć dawkę. 30 < Cl_Cr <80 ml/min, dawka początkowa 5 - 10 mg/dobę; 10 < Cl_Cr ≥30 ml/min, dawka początkowa 2,5 mg/dobę; Cl_Cr . 10 ml/min, 2,5 mg/dobę w dniach dializy - enalaprylat podlega dializie. Dawkowanie w dniach bez dializ należy dostosować w zależności od uzyskanej zmiany ciśnienia tętniczego krwi. Jednoczesne stosowanie enalaprylu z inhibitorem reniny, aliskirenem, jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (Cl_Cr <60 ml/min). Osoby w podeszłym wieku. Dawkę należy dostosować odpowiednio do czynności nerek pacjenta w podeszłym wieku. Dzieci i młodzież. Doświadczenie pochodzące z badań klinicznych nad stosowaniem produktu leczniczego u dzieci z nadciśnieniem tętniczym jest niewielkie. U dzieci, które są w stanie połknąć tabl., dawkę należy ustalić indywidualnie w zależności od stanu pacjenta i tętniczego ciśnienia krwi. Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg dla pacjentów o mc. 20-50 kg oraz 5 mg dla pacjentów o mc. ≥ 50 kg. Produkt leczniczy podaje się raz/dobę. Dawkę należy dostosować odpowiednio do potrzeb pacjenta, maks. do 20 mg/dobę u pacjentów o mc. 20-50 kg oraz 40 mg u pacjentów o mc. ≥ 50 kg. Ze względu na brak danych, produkt leczniczy nie jest zalecany u noworodków oraz u dzieci z przesączeniem kłębuszkowym <30 ml/min/1,73 m².

Nadwrażliwość na enalapryl lub na którąkolwiek substancję pomocniczą albo na inne inhibitory ACE. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie związany z uprzednim podawaniem inhibitora ACE. Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy. Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR <60 ml/min/1,73 m²). II i III trymestr ciąży.

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym rzadko występuje objawowe niedociśnienie tętnicze. Wystąpienie niedociśnienia objawowego, u pacjentów z nadciśnieniem otrzymujących produkt, jest bardziej prawdopodobne w przypadku zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej, np.: wskutek podawania leków moczopędnych, stosowania diety z ograniczeniem soli, dializy, biegunki lub wymiotów. Obserwowano niedociśnienie objawowe u pacjentów z niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u osób z bardziej nasiloną niewydolnością serca, która wymaga stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, i której towarzyszy hiponatremia lub zaburzenie czynności nerek. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod kontrolą lekarza, konieczna jest też ścisła obserwacja podczas zmiany dawki produktu leczniczego i/lub leku moczopędnego. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy. W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy położyć na plecach oraz, jeśli potrzeba, podać dożylnie fizjologiczny roztwór soli . Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania produktu leczniczego, kolejne dawki można zwykle podawać bez problemów po zwiększeniu się ciśnienia tętniczego w wyniku uzupełnienia objętości wewnątrznaczyniowej. U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, podanie produktu leczniczego może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Jest to działanie spodziewane i nie stanowi zazwyczaj powodu do przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub produktu leczniczego. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia, należy ostrożnie stosować inhibitory konwertazy u pacjentów ze zwężeniem zastawki lub drogi odpływu z lewej komory oraz unikać ich stosowania w przypadkach wstrząsu kardiogennego i zwężenia istotnego hemodynamicznie. W przypadku zaburzeń czynności nerek (Cl_Cr < 80 ml/min) dawkę początkową enalaprylu należy dostosować do wartości Cl_Cr u danego pacjenta, a następnie korygować w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Należy rutynowo kontrolować stężenie potasu i kreatyniny w osoczu. Zgłaszano przypadki niewydolności nerek w związku ze stosowaniem enalaprylu, zwłaszcza u pacjentów z ciężką niewydolnością serca bądź ze współistniejącą chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnic nerkowych. Niewydolność nerek związana z podawaniem enalaprylu maleinianu jest zazwyczaj odwracalna, pod warunkiem szybkiego rozpoznania i zastosowania odpowiedniego leczenia. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których nie stwierdzono wcześniej choroby nerek, wystąpiło zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy krwi podczas jednoczesnego podawania enalaprylu i leku moczopędnego. Może być konieczne zmniejszenie dawki maleinianu enalaprylu i/lub odstawienie leku moczopędnego. Takie objawy mogą wskazywać na istniejące zwężenie tętnicy nerkowej. W przypadku stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki zwiększa się ryzyko wystąpienia niedociśnienia i niewydolności nerek. Pogorszenie czynności nerek może występować nawet w przypadku niewielkich zmian stężenia kreatyniny w surowicy krwi. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać od małych dawek i pod ścisłą kontrolą lekarza, należy też ostrożnie zwiększać dawkę i monitorować czynność nerek. Brak jest doświadczeń w zakresie stosowania produktu leczniczego u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki. Dlatego w takich przypadkach nie zaleca się podawania produktu leczniczego. W rzadkich przypadkach podawanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby prowadząc do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Jeśli u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE wystąpi żółtaczka lub zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych w surowicy, należy odstawić inhibitor ACE i wprowadzić odpowiednie postępowanie lecznicze. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z kolagenozami naczyń przyjmujących leki immunosupresyjne, allopurynol, prokainamid lub w przypadku jednoczesnego występowania tych czynników, zwłaszcza w przypadku wcześniejszych zaburzeń czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli enalaprylu maleinian jest stosowany u takich pacjentów, należy okresowo kontrolować ilość białych krwinek, a także należy pouczyć pacjentów o konieczności zgłaszania jakichkolwiek objawów infekcji. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem leczniczym obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Może on wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy niezwłocznie odstawić i wdrożyć odpowiednie monitorowanie pacjenta, aż do całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadkach, w których występuje jedynie obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, gdyż leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające. Bardzo rzadko obserwowano przypadki zgonów spowodowanych obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani może wystąpić zwężenie dróg oddechowych, szczególnie u osób po zabiegu chirurgicznym na drogach oddechowych. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować odpowiednie leczenie, które może obejmować podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml-0,5 ml) i/lub utrzymanie drożności dróg oddechowych. W porównaniu z innymi rasami, u pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE stwierdza się częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego. Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE może występować u pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy bez związku z leczeniem inhibitorami ACE. W rzadkich przypadkach, u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe przerwanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem. W rzadkich przypadkach, u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilatyczne. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe przerwanie podawania inhibitora ACE przed każdym odczulaniem oraz zastąpieniu go innym lekiem przeciwnadciśnieniowym lub przeciw niewydolności serca. Reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon wysokoprzepuszczalnych otrzymujących jednocześnie inhibitor ACE. W przypadku takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy. Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności częstej kontroli stężenia glukozy z powodu możliwości wystąpienia hipoglikemii, szczególnie w 1-szym miesiącu leczenia skojarzonego. Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakterystyczny jest kaszel suchy i uporczywy, który ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel indukowany przez inhibitor ACE należy wziąć pod uwagę podczas rozpoznania różnicowego kaszlu. U pacjentów poddawanych operacjom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami powodującymi obniżenie ciśnienia krwi, enalapryl blokuje wytwarzanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia przypuszczalnie spowodowanego przez ten mechanizm, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują niewydolność nerek, zaburzenia czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzycę, współistniejące zaburzenia, w szczególności odwodnienie, ostrą niewydolność serca, kwasicę metaboliczną i jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolokton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas bądź innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny). Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub substytutów soli zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, w niektórych przypadkach zakończone zgonem zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych produktów jest konieczne, należy je stosować ostrożnie oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy. Z reguły nie zaleca się jednoczesnego leczenia litem i enalaprylem. Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Produkt zawiera laktozę, dlatego nie może być stosowany przez pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Produkt zawiera mniej niż 200 mg laktozy w tabl. Istnieją ograniczone dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci z nadciśnieniem w wieku > 6 lat, brak natomiast danych na temat innych wskazań. Dostępne są ograniczone dane farmakokinetyczne odnośnie dzieci powyżej 2 m-cy. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u dzieci w przypadku innych wskazań niż nadciśnienie. Nie zaleca się stosowania enalaprylu u noworodków i u dzieci ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego < 30 ml/min/1,73 m2, ze względu na brak dostatecznych danych. Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, enalapryl obniża ciśnienie tętnicze mniej skutecznie u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie stanów niskoreninowych w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem. Podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn należy uwzględnić możliwość sporadycznego występowania zawrotów głowy i zmęczenia.

Inhibitory ACE zmniejszają utratę potasu powodowaną przez leki moczopędne. Leki moczopędne oszczędzające potas (np.: spironolakton, eplerenon, triamteren czy amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi. Jeśli równoczesne stosowanie jest wskazane ze względu na występowanie hipokaliemii, należy je podawać ostrożnie i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami preparatów moczopędnych może powodować zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej i ryzyko niedociśnienia podczas rozpoczynania leczenia enalaprylem. Działanie hipotensyjne można zmniejszyć odstawiając lek moczopędny, zwiększając podaż płynów lub soli bądź rozpoczynając leczenie od małych dawek enalaprylu. Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilać działanie hipotensyjne enalaprylu. Równoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi azotanami, bądź innymi środkami rozszerzającymi naczynia, może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze krwi. Podczas równoczesnego podawania inhibitorów ACE i litu obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy krwi oraz objawy toksyczności. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększać stężenie litu w surowicy i dodatkowo zwiększać ryzyko toksyczności litu, już występujące podczas stosowania litu i inhibitorów ACE. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, ale, jeśli takie leczenie okaże się konieczne, należy uważnie kontrolować stężenie litu w surowicy krwi. Stosowanie niektórych środków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz leków przeciwpsychotycznych jednocześnie z inhibitorami ACE może powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Przewlekłe podawanie NLPZ może zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitora ACE. NLPZ (w tym inhibitory COX-2) i inhibitory ACE wywierają addytywny wpływ na zwiększenie stężenia potasu w surowicy i mogą powodować pogorszenie czynności nerek. Takie działanie jest zwykle odwracalne. W rzadkich przypadkach może rozwinąć się ostra niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów z pogorszeniem czynności nerek (np. u osób w podeszłym wieku lub odwodnionych, w tym stosujących leki moczopędne). Pacjentów należy odpowiednio nawadniać oraz kontrolować czynność nerek po rozpoczęciu terapii skojarzonej oraz systematycznie podczas jej trwania. Reakcje przypominające objawy jak po podaniu azotanów (w tym zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie) zostały rzadko odnotowane po jednoczesnym podaniu leków zawierających sole złota (aurotiojabłczan sodu) we wstrzyknięciach oraz inhibitorów ACE, w tym enalaprylu. Sympatykomimetyki mogą zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. Badania epidemiologiczne wskazują, że jednoczesne podawanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insuliny, doustne leki przeciwcukrzycowe) może nasilać działanie obniżające stężenie glukozy we krwi powodując ryzyko hipoglikemii. Jest to bardziej prawdopodobne w ciągu 1-szych tyg. leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii. Alkohol zwiększa hipotensyjne działanie inhibitorów ACE. Enalapryl można bezpiecznie stosować jednocześnie z ASA, lekami trombolitycznymi i β-adrenolitykami.

Nie zaleca się stosowania inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży. Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w II i III trymestrze ciąży. Dane epidemiologiczne odnoszące się do ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na inhibitory ACE podczas I trymestru ciąży nie są rozstrzygające; jednakże nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne. Narażenie na inhibitory ACE w II i III trymestrze ciąży powoduje toksyczne działanie na ludzki płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). Opisywano małowodzie, będące przypuszczalnie wynikiem zaburzenia czynności nerek płodu. Może ono prowadzić do powstania przykurczy kończyn, deformacji twarzoczaszki oraz hipoplazji płuc. Jeśli narażenie na inhibitory ACE wystąpiło od II trymestru ciąży zaleca się badanie ultrasonograficzne czynności nerek i czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE należy ściśle obserwować ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia. Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo małe stężenie w mleku matki. Mimo że stężenie to nie jest klinicznie istotne, nie zaleca się stosowania produktu leczniczego podczas karmienia piersią wcześniaków i noworodków przez kilka 1-szych tyg. po porodzie, z powodu potencjalnego ryzyka oddziaływania na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz z powodu braku wystarczającego doświadczenia klinicznego. W przypadku starszych niemowląt można rozważyć stosowanie produktu leczniczego przez kobiety karmiące piersią, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a dziecko obserwowane jest ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) niedokrwistość (w tym aplastyczna i hemolityczna); (rzadko) neutropenia, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne. Zaburzenia endokrynologiczne: (nieznana) zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) hipoglikemia. Zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne: (często) ból głowy, depresja; (niezbyt często) dezorientacja, senność, bezsenność, nerwowość, parestezja, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego; (rzadko) nieprawidłowości snu, zaburzenia snu. Zaburzenia oka: (bardzo często) niewyraźne widzenie. Zaburzenia serca i zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego; (często) niedociśnienie (w tym niedociśnienie ortostatyczne), omdlenia, ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dusznica bolesna, tachykardia; (niezbyt często) niedociśnienie ortostatyczne, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy, prawdopodobnie wtórne do nasilonego niedociśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka; (rzadko) objaw Raynauda. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo często) kaszel; (często) duszność; (niezbyt często) wyciek wodnisty z nosa, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/napad astmy; (rzadko) nacieki w płucach, nieżyt błony śluzowej nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/ eozynofilowe zapalenie płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku; (niezbyt często) niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcie, brak łaknienia, podrażnienie żołądka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wrzód trawienny; (rzadko) zapalenie jamy ustnej/owrzodzenia aftowe, zapalenie języka; (bardzo rzadko) obrzęk naczynioruchowy jelit. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) niewydolność wątroby, zapalenie wątroby - wątrobowokomórkowe lub cholestatyczne, zapalenie wątroby z martwicą, cholestaza (w tym żółtaczka). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy: zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani; (niezbyt często) nadmierne pocenie się, świąd, pokrzywka, łysienie; (rzadko) rumień wielopostaciowy, zespół Stevens-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczne martwicze oddzielenie się naskórka, pęcherzyca, erytrodermia. Obserwowano zespół, który może obejmować kilka lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń krwionośnych, ból/zapalenie mięśni, ból/zapalenie stawów, dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), przyspieszone OB, eozynofilia i leukocytoza. Może też wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło i inne objawy dermatologiczne. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz; (rzadko) skąpomocz. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) impotencja; (rzadko) ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) osłabienie; (często) zmęczenie; (niezbyt często) kurcze mięśni, nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy), szum w uszach, złe samopoczucie, gorączka. Badania diagnostyczne: (często) hiperkaliemia, zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy krwi; (niezbyt często) zwiększone stężenie mocznika we krwi, hiponatremia; (rzadko) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy krwi.

Dane na temat przedawkowania leku u ludzi są nieliczne. Najważniejszym objawem przedawkowania jest znaczne niedociśnienie tętnicze rozpoczynające się po około 6 h od podania tabl. z towarzyszącą blokadą układu renina-angiotensyna i osłupieniem. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą również obejmować: wstrząs krążeniowy, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperwentylację, tachykardię, kołatanie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Po spożyciu 300 mg i 440 mg maleinianu enalaprylu obserwowano stężenie enalaprylatu w surowicy krwi odpowiednio 100- i 200-krotnie większe niż zazwyczaj obserwowane po podaniu dawek terapeutycznych. Zalecane postępowanie w przypadku przedawkowania polega na podaniu 0,9% roztworu chlorku sodu we wlewie dożylnym. W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji, jak we wstrząsie. Można też rozważyć podanie angiotensyny II we wlewie dożylnym i/lub dożylne podanie katecholamin, o ile takie środki są dostępne. Jeśli spożycie leku nastąpiło niedawno, należy podjąć działania mające na celu usunięcie enalaprylu z organizmu (np.: wywoływanie wymiotów, płukanie żołądka, podanie absorbentów i siarczanu sodu). Enalaprylat można usunąć z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. W przypadku bradykardii opornej na leczenie wskazane jest zastosowanie sztucznego rozrusznika serca. Należy stale monitorować parametry życiowe, stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy krwi.

Podawanie produktu leczniczego pacjentom z nadciśnieniem powoduje obniżenie ciśnienia krwi, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez istotnego przyspieszenia czynności serca. Objawowe niedociśnienie związane ze zmianą pozycji ciała występuje rzadko. U niektórych pacjentów uzyskanie optymalnego obniżenia ciśnienia krwi może wymagać kilkutygodniowego leczenia. Nagłe odstawienie produktu leczniczego nie wiąże się z gwałtownym zwiększeniem ciśnienia krwi. Efektywne hamowanie działania ACE występuje zazwyczaj po 2-4 h od doustnego podania pojedynczej dawki enalaprylu. Początek działania przeciwnadciśnieniowego obserwowano zazwyczaj po godzinie, a maks. obniżenie ciśnienia krwi po 4-6 h od podania leku. Czas trwania działania jest zależny od dawki. Wykazano, że podczas stosowania zalecanych dawek działanie przeciwnadciśnieniowe i hemodynamiczne utrzymuje się przez co najmniej 24 h.

1 tabl. zawiera 5 mg enalaprylu maleinianu.